VISITA MEDICA 2011

CERTIFICATO MEDICO
PER IDONEITA' PSICOFISICA
AL VOLO DA DIPORTO O SPORTIVO
(DPR 0910712010 no133)
PARTE PRIMA
(a cura dell' interessato)
Io sottoscritto
Nato a
Dichiaro di godere di buona salute, di non ricevere alcun trattamento medico
e di non avere né sospettare alcuna delle condizioni fisiche elencate
nell'Allegato I del DPR 0910712010 n' 133 e di cui ho preso visione.
Data Firma dell'interessato
PARTE SECONDA
(a cura del Medico)
Si certifica che il Sig.
Nato a
Possiede i requisiti psicofisici previsti dal DPR 0910712010 n" 133 ed è pertanto
IDONEO allo svolgimento dell'attività di volo da diporto o sportivo.
Eventuali prescrizronr :
il
Obbligo di lenti:
Data
Esr ENo
(Timbro e Firma del Medico)